2023年10月13日0时左右，张振全在辽源矿务局煤炭销售总公司西安销售分公司（矿务局中心煤场院内）铁路运输线一节火车厢内封车时，铲车向火车皮内装煤，导致被煤掩埋受伤，经送医救治无效死亡。

　　事故发生后，区委、区政府高度重视，主要领导及时做出指示批示，依照国家有关法律法规，经区政府批准同意，成立了辽源市西安区鑫隆呈物资经销处“10·13”事故调查组。由区政府隋立宁常务副区长任组长，区应急局高宝民局长任副组长，成员由区应急局、商务局、区检察院、公安东山分局、区总工会相关人员参加。 

　　事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和相关法律法规，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘查、调查询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下： 

　　一、事故单位及项目基本情况 

　　事故单位： 

　　1、辽源市西安区鑫隆呈物资经销处，统一社会信用代码：92220403L54235684K，工商执照注册经营者：林玉福。该经销处2021年成立，经营范围：工矿物资、五金、建材、煤炭零售。 　2、项目：2022年12月30日辽源市西安区鑫隆呈物资经销处承包了辽源矿务局煤炭销售总公司西安销售分公司中心煤厂部分场地，进行煤炭储运销售，并签订了安全协议。 

　　二、事故发生的经过和应急处置救援情况 

　　2023年10月13日0时左右，张振全在辽源矿务局煤炭销售总公司西安销售分公司（矿务局中心煤场院内）铁路运输线一节火车厢内封车时，铲车向火车皮内装煤，导致被煤掩埋受伤，经送医救治无效死亡。 

　　事故发生后，辽源市120急救指挥中心出诊人员到达现场，同时送辽源市人民医院抢救。 

　　事故发生后西安区委、区政府主要领导、分管领导，各部门相继赶赴现场，指导事故处置及善后处理工作，事故企业积极与死者家属沟通协调，目前善后工作已经结束。 

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

　　（一）事故造成1人死亡 

　　死者姓名：张振全，男57岁，经送医救治无效死亡，死者为鑫隆呈物资经销处在劳务市场雇佣人员（负责装运煤）。 

　　（二）直接经济损失：约人民币100万元。 

　　四、事故发生的原因 

　　（一）直接原因 

　　王冰（铁路运输火车装卸观察员），在作业现场违反岗位操作规程，在没有确认张振全（封车工）是否出火车厢的情况下，下令铲车司机装煤，导致张振全（封车工）在被装入车厢内的煤炭埋压窒息死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、辽源市西安区鑫隆呈物资经销处安全管理混乱，安全制度操作规程执行不到位，未保障安全作业条件，员工的安全培训教育不够，日常隐患排查治理不到位，无视辽源矿务局煤炭销售总公司西安销售分公司的安全管理措施，导致发生事故。 

　　五、事故性质 

　　依据《企业职工伤亡事故分类》GB 6441-86标准，经过事故调查组调查认定了事故的性质和责任，辽源市西安区鑫隆呈物资经销处发生的1人死亡事故，认定为一般生产安全责任事故。 

　　六、事故责任单位和人员的认定以及处理建议 

　　（一）相关单位的责任认定及处理建议 

　　辽源市西安区鑫隆呈物资经销处安全管理混乱，安全制度操作规程执行不到位，未保障安全作业条件，员工的安全培训教育不够，日常隐患排查治理不到位，无视辽源矿务局煤炭销售总公司西安销售分公司的安全管理措施，导致发生事故。建议由区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》，依法对其做出行政处罚。 

　　（二）相关人员责任认定及处理建议 

　　1、王冰（铁路运输火车装卸观察员），在作业现场违反岗位操作规程，在张振全（封车工）没有出火车厢后，下令铲车司机装煤，导致张振全（封车工）死亡。建议由公安机关依法进行责任追究。 

　　2、曹林林，辽源市西安区鑫隆呈物资经销处业务经理，对本公司现场安全管理不到位，日常督促检查安全生产工作责任落实不到位，无视辽源矿务局煤炭销售总公司西安销售分公司的安全管理措施，导致发生事故。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》，依法对其做出行政处罚。 

　　七、事故的整改和防范措施 

　　（一）深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任。 

　　全区各生产经营单位要深刻吸取“10·13”事故教训，针对事故暴露出来的问题，结合各自实际，举一反三，全面排查安全管理上的缺陷和漏洞，各部门对辖区内企业进行隐患排查，对作业场所要全方位设置安全保护措施，严格配备符合安全生产条件设施设备，严防类似事故的发生。要进一步完善相关安全生产管理制度,认真排查安全隐患，建立隐患排查台账,及时消除安全隐患，严禁违章作业，切实把安全生产责任落实到生产的各个环节，不断提高辖区内企业自身安全生产保障能力。 

　　（二）严格落实安全教育培训，加强现场安全管理。 

　　全区各生产经营单位要牢固树立安全教育培训不到位是最大安全隐患的理念，严格落实“三级”教育培训制度和全员安全培训上岗制度，强化安全生产教育培训工作，有针对性开展教育培训，建立安全生产教育和培训档案。加强作业现场安全管理，严格按照操作规程进行作业。 

　　（三）加大各行业监管力度。 

　　一是各部门要认真梳理此次事故发现的问题，落实行业主管部门的安全监管主体责任；二是切实加强各行业的安全生产监督检查工作，加大安全生产监督检查的频次和力度，要细化监管“网格”，做到监管领域全覆盖，完善监管台账，明晰责任清单，认真履行安全生产监督管理职责。督促生产经营单位依法落实安全生产主体责任，组织企业认真学习、贯彻落实国家关于安全生产的规定，强化作业现场的安全管理，有效遏制各类事故发生。